“濰坊惠民保”8月26日正式發(fā)布后,受到不少市民的關(guān)注,不少市民已經(jīng)投保。“濰坊惠民保”到底怎么用?有沒有相關(guān)的理賠案例示例?9月2日,記者分別咨詢了人保財險濰坊市分公司的工作人員和市醫(yī)保局的工作人員,詳解“濰坊惠民保”的使用指南。

　　濰坊日報社全媒體記者王路欣

　　業(yè)內(nèi)人士列舉案例解析理賠過程

　　家住的高新區(qū)東金1號小區(qū)的于先生非常關(guān)注“濰坊惠民保”,想進一步了解到底能報銷多少,詢問能否通過案例讓他更詳細地了解具體理賠過程。9月2日,記者聯(lián)系到人保財險濰坊市分公司總經(jīng)理助理嵇曉東,他列舉了一個理賠案例。

　　張女士今年45歲,為濰坊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人。在2021年8月26日至2021年10月31日通過“濰坊惠民保”公眾號平臺成功投保了“濰坊惠民保”補充醫(yī)療保險,一年支付保費149元。

　　投保后在保單生效期內(nèi)2021年11月1日至2022年10月31日,張女士被確診為肝癌,在濰坊市內(nèi)定點醫(yī)院及定點藥店共產(chǎn)生醫(yī)療費用78.5萬元?；踞t(yī)保和大病保險報銷24.4萬元,個人需承擔(dān)54.1萬元。個人需負擔(dān)的54.1萬元包括:醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用20萬元、醫(yī)保范圍外自付費用7.7萬元(其中特定合理藥品費用6.7萬元,特殊高額耗材費用為0,其他費用1萬元)、癌癥處方院外配藥26.4萬元。

　　住院后,張女士第一時間向保險公司報案,并在出院后實現(xiàn)“濰坊惠民保”一站式結(jié)算。

　　首先是醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費用。此項責(zé)任實行分段報銷,超過1.8萬元免賠額部分,按下述比例報銷:10萬元(含)以下:65%；10萬元～50萬元(含):80%；50萬元以上:95%?？蓤箐N金額=(總花費20萬元-免賠額1.8萬元-10萬元)×65%+(20萬元-10萬元)×80%=13.33萬元。

　　其次是醫(yī)保外住院特定藥品費用?？蓤箐N金額=(總花費6.7萬元-免賠額2萬元)×60%=2.82萬元

　　再次是特定高額藥品費用?？蓤箐N金額=(總花費26.4萬元-免賠額1萬元)×80%=20.32萬元

　　綜上,如果沒有投保“濰坊惠民保”,張女士需個人完全承擔(dān)54.1萬元。但投保“濰坊惠民保”后,張女士可報銷(13.33萬元+2.82萬元+20.32萬元)=36.47萬元,而自己只需要負擔(dān)17.63萬元。

　　購買“惠民保”可獲得更全面的保障

　　市醫(yī)保局的工作人員表示,有些市民還存在疑問,有了醫(yī)保,到底還需不需要“濰坊惠民保”?

　　該工作人員表示,醫(yī)保作為一項社會保險制度,是國家為保障人民生活提供的一項福利,基本原則是“?；?廣覆蓋”,目的是保障其基本醫(yī)療需求。但醫(yī)保并非萬能的,在進行具體報銷時,會受到起付線、封頂線和自費項目的限制,不是任何疾病、多少錢都能報銷的。以藥品報銷為例,根據(jù)《2020國家醫(yī)療保險藥品目錄》100%報銷的甲類藥和按比例報銷的乙類藥共有2800種,占藥品總數(shù)的1.4%,需要患者自費的丙類藥有19萬種。這導(dǎo)致在面對一些治療費用昂貴的重大疾病、罕見病時,醫(yī)保能夠發(fā)揮的作用有限。

　　“濰坊惠民保”是在政府引導(dǎo)下,為濰坊市基本醫(yī)保參保人專屬訂制的普惠性商業(yè)補充醫(yī)療保險,與職工、居民基本醫(yī)療保險相銜接,作為醫(yī)保的補充,能進一步減輕濰坊人民的重大疾病醫(yī)療負擔(dān),緩解經(jīng)濟壓力,讓大家享受到更全面的醫(yī)療保障。最重要的是,“濰坊惠民保”對年齡、職業(yè)、既往病等指標不作限制,只要符合特定的要求(通常為當?shù)鼗踞t(yī)療保險在保人員)就可進行投保。